- 目录
第1篇 科室医疗质量与 制度
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）医院感染管理
1．医院感染突发事件应急处理能力；
2．医院感染散发病历报告落实情况；
3．清洁、消毒、灭菌执行情况；
4．手卫生与自身防护落实；
5．抗菌药物合理使用；
6．一次性无菌物品是否按规范使用；
7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；
8．医疗废物的管理；
9．加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
（五）医疗安全不良事件管理
加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
第2篇 科室医疗质量 制度
(一)医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;
3.体检的全面性和准确性;
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;
5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费 <特殊> 药品和器械知情同意谈话记录等);
7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等);
8.归档病历是否及时上交,项目是否完整;
(三)医院感染管理
1.医院感染突发事件应急处理能力;
2.医院感染散发病历报告落实情况;
3.清洁、消毒、灭菌执行情况;
4.手卫生与自身防护落实;
5.抗菌药物合理使用;
6.一次性无菌物品是否按规范使用;
7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;
8.医疗废物的管理;
9.加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神,完善科室标准化医嘱单,发挥科室的监督作用。
及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套。
(五)医疗安全不良事件管理
加强学习,提高认识,自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报,分析原因,及时整改。
第3篇 医院科室质量管理制度
医院科室质量管理的制度
我科是胃肠胰疝科,病种多、病例杂,医疗、护理工作繁重,质量不过关,容易造成对患者损害、服务质量下降,及社会效益下降。质量管理可以提升服务的技术,内涵,增加病人对医疗环境的安全感,质量管理可以督促青年工作做好、做细。特制定以下制度:
科室三级质控网:三级质控(护士长/科室护理质量控制与持续改进小组)→二级质控(护理组长)→一级质控(责护士)
3、科室三级质控组织职责:
三级质控(护士长/科室护理质量控制与持续改进小组):通过监察核心制度、工作标准的落实以及行政查房、信息报告、非惩罚性不良事件报告制度/rca/专项调查、护士培训教育、质量分析等,实现质量控制。
①不断完善科室质量控制小组的岗位职责。
②不断完善专科护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
③认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
④认真履行职责,按计划定期进行各项护理质量检查。
⑤质量控制小组及时将检查结果汇总,并上报护理部。
⑥每月定期召开评估会,反馈信息,针对检查发现的问题进行分
析,查找原因,并提出改进措施,做好追综记录,持续改进。
二级质控(护理组长):通过监控本组护士执行核心制度、工作标准的落实以及组织查房对护士进行指导,实现对责任护士的质量监察。
1)协助护士长和护理组长做好病区管理工作。
2)督促本组护理人员严格按各项规章制度和技术操作规范工作,对护理不良事件及时上报。
3)全面负责科室危重病人的治疗、护理工作,确保护理质量。
4)及时记录、检查、修审下级护士的护理记录。
5)组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理会诊和护理个案讨论。
6)承担实习或进修护士临床教学任务。
7)完成本职称范围继续教育,参与护理科研。
8)承担二线值班。
一级质控(责任护士):护士遵循技术规范和工作指引,正确执行医嘱护嘱及核心工作制度,落实工作职责,实现护士自身质量控制,成为质量管理的主体。
1)严格按照医院及科室制定的工作制度及工作流程指引进行工作。
2)严格遵守科室专科护理工作指引及流程,按护理质量标准完成护理工作。
3)参与临床教学工作;协助高级责任护士指导实习护士或进修护士完成临床教学任务;参与并指导助理护士完成相应的护理工作。
4)熟练完成各项基础护理和部分专科护理工作。
5)按要求完成病情观察及护理记录。
6)参与急重危病人抢救配合,熟练地保养、使用各种急救器材及药品。
7)参与常规性护理查房、护理教学查房,参与重危病人护理会诊和护理个案讨论。
8)参与病区管理,确保病区环境整洁、舒适、安静;为病人制订安全防护措施(如防坠床、防跌倒、约束等)。
9)按时完成护士规范化培训计划;完成本职称范围继续教育;完成院内在职培训。
